本文原载于中华眼科杂志,,56(03):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.
众所周知，伴随着4条直肌走行的睫状前血管（anteriorciliaryvessels，ACV）是眼前段的主要血供来源[1]。约在30年前，人们就已经意识到了ACV的重要性，在涉及2条以上直肌的手术中开始保留ACV[2]。然而，对于4条直肌中ACV的认知，一直未有改变，即除外直肌中有1条睫状前动脉外，包括内直肌在内的其他3条直肌均含有2条睫状前动脉。而在临床中，内、外直肌中的ACV在数量和形态上表现出了明显的多态性，与传统的认知观念存在明显差异。此外，关于睫状前静脉的解剖、走行以及直肌表面ACV的动、静脉属性，至今仍未有明确的描述[3,4]。为了更充分而全面地了解ACV的解剖学特点并为临床工作积累宝贵资料，本研究通过观察大样本的术中ACV图像以及内、外直肌组织切片，探讨水平直肌中ACV的组织解剖学特点及其动、静脉属性。
对象与方法
一、对象
横断面研究。本研究遵从《赫尔辛基宣言》的要求，并经过厦门大学附属厦门眼科中心伦理委员会批准（-ME-）。征集年7月至年9月于厦门大学附属厦门眼科中心拟行斜视矫正手术的共同性水平斜视患者，不论年龄和性别，均纳入本研究。排除标准：既往有眼部外伤史、眼部手术史以及患有的疾病可能累及眼外肌者（如甲状腺相关眼病、炎性假瘤、先天性眼外肌广泛纤维化、重症肌无力、慢性进行性肌营养不良等）。术前每例患者（或患者家属）均签署手术同意书以及在被告知并理解本次研究的内容与意义后签字同意参与本次研究。
二、方法
1．ACV图片采集：
患者编号后在全身麻醉下，由同一术者在显微镜（OPMILumeraT，蔡司公司，德国）下行保留ACV的斜视矫正手术[5]，所有手术均被录像（明阮数字化高清手术影像软件，上海明阮科技有限公司），术后从录像中截取术中暴露的ACV图像。所有图像均被冠以患者编号并标注眼别，汇总后统一观察并分类。
2．内、外直肌组织切片HE染色及观察：
在要求行不保留ACV斜视矫正手术且手术涉及直肌缩短术的患者中，于术前采用抽签法随机选择单数或双数手术序号的患者，术后保留手术截除的内直肌或外直肌组织。选择其中带有完整肌鞘膜的、长度约4mm的内直肌或外直肌组织标本放置于10%的中性福尔马林溶液中固定，石蜡包埋，采用组织切片机（HM，美国赛默飞世公司）切成4μm的切片，然后采用常规的HE染色方法将其染色[6]。组织经HE染色后，根据血管管壁的差异及组织特点可区分动脉与静脉以及肌肉组织与筋膜组织[7]。通过生物显微镜（Eclipse80i，尼康公司，日本）观察并留取切片组织照片以作观察。
3．观察及研究指标：
术中ACV图像主要观察内、外直肌中主要血管的数量、管径大小、形态特点，并据此对内、外直肌中的ACV进行分类。形态观察时，评价ACV管径大小主要参照同眼的球结膜大血管管径，"粗"为ACV管径比球结膜大血管粗，"一般"为ACV管径与球结膜大血管相当，"细小"为ACV管径比球结膜大血管细；评价ACV屈曲程度主要根据ACV在近肌止端处肌肉表面走行时的形态，"明显屈曲"为血管明显弯曲并迂回成团状，"中度屈曲"为血管有明显弯曲但无明显迂回现象，"轻度屈曲"为血管走行中略弯曲，"无屈曲"为血管走行平直。分析不同数量及类型的ACV在内、外直肌中分布的差异。
内、外直肌组织切片HE染色后，主要观察ACV的动、静脉属性及其分布情况。
三、统计学分析方法
采用SPSS17.0软件进行统计学分析。年龄呈偏态分布，以中位数及范围表示。不同年龄间内直肌中ACV数量分布比较采用Fisher精确检验，不同年龄间外直肌中ACV数量分布比较、性别间水平直肌中ACV数量分布比较以及内、外直肌间ACV数量及形态分布比较均采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般情况
共纳入例共同性水平斜视患者，其中内斜视例，外斜视例；男性例，女性例；年龄1~68岁（中位数为13岁）。内斜视患者中79例患者行双眼内直肌后徙术，69例患者行单眼内直肌后徙联合外直肌缩短术，28例患者行单眼内直肌后徙术；外斜视患者中例患者行双眼外直肌后徙术，96例患者行单眼外直肌后徙联合内直肌缩短术，4例患者行单眼外直肌后徙术。例患者只眼的条水平直肌术中ACV图像被记录，4例要求行不保留ACV的直肌后徙联合直肌缩短术患者（2例外斜视和2例内斜视）的术中截除直肌组织行HE染色观察。
二、内、外直肌中ACV的数量分布及形态分类
内、外直肌间ACV的数量分布差异有统计学意义（P0.01），内直肌中含≥3根（或束）ACV的比例高于外直肌（表1）。而性别以及不同年龄间ACV数量分布差异无统计学意义（表2）。根据肌肉表面所见的ACV数量（束或条），内、外直肌中ACV分别分为4大类和3大类，然后再根据ACV不同的形态被细分为不同的亚型，内、外直肌中ACⅤ类型具有多样性（表3）。
表1
例（只眼）共同性水平斜视患者内、外直肌中睫状前血管数量分布的比较
表2
例（只眼）共同性水平斜视患者性别、年龄间内、外直肌中睫状前血管数量分布的比较
表3
例（只眼）共同性水平斜视患者内、外直肌中睫状前血管（ACV）不同类型的分类标准及类型构成分布
三、内、外直肌中ACV的形态学差别
内直肌中不同类型ACV（图1）与外直肌中不同类型ACV（图2）在形态上存在明显的差别。即使同一患者左、右眼内直肌或外直肌中ACV属于同一类型，双眼中ACV的具体形态也不完全相同（图1中Q和R、图2中J和K）。79例行双眼内直肌后徙术患者中有25例（31.6%）双眼内直肌中ACV属于同一类型；而例行双眼外直肌后徙术患者中有29例（26.1%）双眼外直肌中ACV属同一类型，内、外直肌间差异无统计学意义（χ2=0.69，P=0.41）。内直肌中3.7%（13/）的ACV仅在肌止端存在交通支（图1中I、J、K），而外直肌中24.3%（95/）的ACV不仅在肌止端处有交通支，在肌腹处也存在血管间的交通联系（图2中C、F、H、J~M），内、外直肌中ACV交通支出现比例差异有统计学意义（χ2=63.07，P0.01）。内直肌中ACV多位于肌束内，仅在肌止端处暴露于肌肉表面；而外直肌中ACV走行比较表浅，完全暴露在肌肉表面。内、外直肌中ACV形态和走行上的差别使得斜视矫正手术中采用不同的方法分离ACV（图3），1例共同性水平内斜视患者行双眼内直肌后徙术（手术视频中ACV图像被用于分析），术中成功分离并保留了内直肌中ACV，术后随访3年行二次斜视矫正手术时仍可见内直肌中ACV完整、通畅（图1中H）。
图1
共同性水平斜视患者斜视矫正手术中内直肌中不同类型睫状前血管的典型表现 A~C示1类睫状前血管，肌肉表面只有1束主要的血管，A为20岁男性内斜视患者左眼内直肌，B为3岁女性内斜视患者右眼内直肌，C为8岁男性外斜视患者左眼内直肌；D示2类1型睫状前血管，肌止端处可见2束管径粗大、屈曲的血管，为6岁男性内斜视患者右眼内直肌；E~H示2类2型睫状前血管，肌止端处可见2束平直或略屈曲走行的血管，E为7岁男性外斜视患者右眼内直肌，F为8岁女性外斜视患者左眼内直肌，G为10岁男性外斜视患者左眼内直肌，H为8岁男性内斜视患者二次手术时左眼内直肌，黑箭头为一次手术时中所保留的睫状前血管，白箭头指示新的肌止端，蓝箭头指示旧的肌止端；I、J示2类3型1亚型睫状前血管，肌止端表面可见2束血管，血管间存在交通支，I为4岁女性内斜视患者右眼内直肌，J为13岁男性外斜视患者左眼内直肌；K示2类3型2亚型睫状前血管，肌止端处可见2根主要的血管，血管间中存在交通支，为9岁女性内斜视患者左眼内直肌；L示3类1型睫状前血管，肌止端处可见3束管径略粗大、屈曲的血管，为5岁男性外斜视患者右眼内直肌；M示3类2型1亚型睫状前血管，内直肌表面可见3束走行平直或略屈曲的血管，为8岁男性内斜视患者左眼内直肌；N示3类2型2亚型睫状前血管，内直肌表面可见3根管径一般或略粗、走行平直或略屈曲的血管，为7岁女性内斜视患者右眼内直肌；O、P示4类1型1亚型睫状前血管，内直肌肌止端处可见4束及以上的明显屈曲、管径粗大的血管，O为29岁女性内斜视患者左眼内直肌，P为3岁女性内斜视患者左眼内直肌；Q、R示4类1型2亚型睫状前血管，内直肌肌止端处可见4束及以上管径粗大、走行略屈曲的血管，Q为1岁男性内斜视患者右眼内直肌，R为图Q患者左眼内直肌；S示4类1型3亚型睫状前血管，内直肌表面可见4束及以上管径略粗大、走行平直的血管，为5岁女性内斜视患者右眼内直肌；T示4类2型睫状前血管，内直肌表面可见4根及以上、分散走行的血管，为7岁男性内斜视患者左眼内直肌
图2
共同性水平斜视患者斜视矫正手术中外直肌中不同类型睫状前血管的典型表现 A、B示1类1型1亚型睫状前血管，肌肉表面可见1根主要的血管，A为6岁男性外斜视患者右眼外直肌，B为29岁男性外斜视患者左眼外直肌；C示1类1型2亚型睫状前血管，肌肉表面可见1根伴有自身侧支循环的血管，为8岁女性外斜视患者右眼外直肌；D、E示1类2型1亚型睫状前血管，肌肉表面可见1束主要的血管，D为7岁男性外斜视患者右眼外直肌，E为5岁女性外斜视患者左眼外直肌；F示1类2型2亚型睫状前血管，肌肉表面可见1束伴有自身侧支循环的主要的血管，为9岁男性内斜视患者右眼外直肌；G示2类1型1亚型睫状前血管，肌肉表面可见2根主要的血管，为13岁女性外斜视患者左眼外直肌；H示2类1型2亚型睫状前血管，肌肉表面可见2根主要的血管，血管间有交通支，为7岁男性外斜视患者左眼外直肌；I示2类2型1亚型睫状前血管，肌肉表面可见2束主要的血管，为9岁男性外斜视患者左眼外直肌；J~M示2类2型2亚型睫状前血管，肌肉表面可见2束主要的血管，血管间有交通支，J为15岁男性外斜视患者右眼外直肌，K为图J患者左眼外直肌，L为20岁女性内斜视患者左眼外直肌，M为3岁女性外斜视患者右眼外直肌；N示3类1型睫状前血管，肌止端处可见3束及以上屈曲的血管，血管间无明显交通支，为36岁女性外斜视患者右眼外直肌；O示3类2型睫状前血管，肌肉表面可见3束血管，在肌止端处走行平直，其后屈曲走行，血管间无明显交通支，为6岁男性外斜视患者左眼外直肌；P示3类3型睫状前血管，肌肉表面可见3束以上的血管，血管管径细小，血管略屈曲或平直走行，为2岁女性内斜视患者右眼外直肌
图3
共同性水平斜视患者行斜视矫正手术中分离内、外直肌中睫状前血管图像 A~C示2岁男性内斜视患者行左眼内直肌后徙术中睫状前血管分离过程，A可见内直肌中睫状前血管为3类1型，肌止端处有3束屈曲的血管，B可见内直肌中1束血管从肌束间隙剥离出来，C可见内直肌中3束血管已完全从肌束间分离出来；D~F示5岁女性外斜视患者（图2中E图患者）行右眼外直肌后徙术中睫状前血管分离过程，D可见外直肌中睫状前血管为1类2型1亚型，肌肉表面的筋膜组织上有1束血管走行，E可见镊住含有血管的筋膜后，将血管完整地从外直肌表面剥离，F可见当外直肌被切断后，其表面的睫状前血管依然保持完整
四、内、外直肌组织切片HE染色观察
直肌组织切片HE染色图片显示，内、外直肌中的ACV均包含了动脉和静脉，但血管分布的位置明显存在差别（图4），内直肌中ACV分布于肌肉表面的筋膜组织和肌肉深层组织中，而外直肌中ACV均集中分布于肌肉表面的筋膜中；内、外直肌中ACV的动、静脉伴行模式也并不固定，内直肌中可见1条动脉有2条静脉伴行或无静脉伴行，外直肌中可见1条粗大的静脉伴行1条动脉或者多条细小的静脉分散于动脉旁。
图4
光镜下观察共同性水平斜视患者内、外直肌组织中睫状前血管的形态及分布，红箭头示静脉，黑箭头示动脉，M示肌肉组织，F示筋膜组织，虚线为肌肉组织和筋膜组织的分界线 HE染色×40 A、B示内直肌组织，睫状前血管分布于肌肉组织和筋膜组织中，筋膜组织中可见2条静脉伴行1条动脉，肌肉组织中未见动、静脉伴行，A为8岁男性外斜视患者左眼内直肌组织，B为21岁女性外斜视患者右眼内直肌组织；C、D示外直肌组织，睫状前血管仅分布于筋膜组织中，动、静脉伴行无固定模式，C为2岁男性内斜视患者右眼外直肌组织，可见动脉数量明显多于静脉，静脉分散于小动脉间；D为24岁男性内斜视患者左眼外直肌组织，可见1条粗大静脉与1条粗大的动脉伴行，小的动脉与静脉散在分布于大血管周围
讨论
本研究在基于大样本的观察后，发现ACV在数量上存在明显的多态性，仅46.4%（/）的内直肌有2条（或束）血管，仅41.2%（/）的外直肌有1条（或束）血管，这与传统的关于ACV的描述存在明显的差异[3,4]。有美国学者观察了31例水平斜视患者的42条水平直肌，发现20条外直肌中有1条主要血管的占15%（3/20），2条主要血管的占50%（10/20），2条以上血管的占35%（7/20）；22条内直肌中有1条主要血管的占18.2%（4/22），2条主要血管的占59.1%（13/22），2条以上血管的占22.7%（5/22）[8]。本研究中，不同数量的血管在内、外直肌中的分布情况与该研究结果有所不同，究其原因可能是因为种族差异所致，又或者是因为该研究的样本量偏小所致。
内、外直肌中ACV的差异不仅体现在数量分布上，更表现在形态上，所以仅仅通过血管数量来描述ACV并不全面。内、外直肌中血管数量的分布差异有统计学意义，相比外直肌，更多内直肌中ACV包含3条（或束）以上的血管。大多数内直肌中的ACV位置较深，仅在近肌止端的位置浮于肌肉表面，在肌止端处是成束的、屈曲的，血管间的交通支少，而大多数外直肌中的ACV位置表浅，一般平直或略迂曲的走行于肌肉表面的筋膜中，血管间存在较多的交通支血管。因为内、外直肌中ACV的差异，所以血管分离的方法也有所不同。对于内直肌中的ACV，血管须单束（或条）的从肌束间隙中慢慢剥离，而外直肌中的ACV可以作为一个整体连同筋膜一起从外直肌表面完整的分离下来。认识到这一点，对于提高术中分离保留ACV的成功率至关重要[5]。
本研究对内、外直肌组织切片进行HE染色后，发现水平直肌中ACV的动、静脉伴行模式多变。但本研究中直肌组织切片样本量偏少，因此需要更多样本的后续观察研究才能明确ACV中动静脉伴行的真实情况。
4条直肌中的ACV为眼前段提供约80%的血流[1]。有研究报道，在同一次手术中，同时离断2条以上直肌中的ACV可能会导致严重的致盲性的眼前段缺血综合征（anteriorsegmentischaemia，ASI）[9,10]。为了尽可能地避免ASI的发生，在涉及2条以上直肌的手术或者对于患有系统性疾病和易缺血的患者，应采取ACV分离并保留术[2,11,12]。在其他未导致严重并发症的情况下，ACV均在直肌断腱中被完全离断，特别是在水平直肌的手术中。尽管水平直肌中ACV的离断并不太可能导致ASI的发生，但肯定会减少眼前段的血供。减少的血供极有可能会导致一系列亚临床的病理学改变，这些亚临床改变在临床工作中经常被有意或无意地忽视，如房水屏障功能的破坏[13]。虽然在涉及2条直肌的斜视矫正手术中，ACV的保留并未作为常规操作，但在常规水平斜视矫正手术中，ACV保留的意义已被初步证实[13,14]。通过术中保留ACV而尽可能地避免眼前段血供的减少，对于患者来说，肯定是有利的[13,14]。
既往斜视矫正手术中ACV保留的操作比较繁琐、费时，在临床工作中不易开展[15]，当充分了解ACV的组织解剖学特点后，就能根据内、外直肌中ACV的不同特点采用不同的分离并保留方法[5,13]。如果水平直肌中ACV被充分地认识和理解后，术中保留ACV的操作将变得可行并有意义。在内直肌缩短手术中，经常可以观察到保留成功的ACV中动脉的搏动。本研究中1例患者一次斜视矫正手术中成功地保留了内直肌中的ACV，在3年后二次斜视矫正手术中可见前次手术保留的ACV依然完好并继续行使着其血液输送的功能，这一点也从侧面说明了保留水平直肌中ACV的意义。
综上所述，尽管本研究样本量较大，然而因为水平直肌中ACV的形态太过多样化，以至于本研究中对ACV的分类中可能存在不足之处。但是本研究重在揭示水平直肌中ACV的多种表象以及内、外直肌中ACV的差别，旨在更新关于ACV的传统认识。ACV表现出了明显的多态性，仅仅根据血管的数量来进行描述是不全面的。此外，内、外直肌中ACV在形态和走行、位置上均存在明显差别，临床中须对ACV采用不同的分离方法才能提高分离、保留的成功率。
志谢 医院病理科丁鑫医师在肌肉组织切片制作和染色工作中所做的贡献及在解读组织图片中给予的帮助
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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