中华耳科学杂志,年19卷5期
上鼓室外侧壁重建在上鼓室开放术中的应用以及疗效分析杨衬谢静刘韵王晓明王国鹏彭哲龚树生慢性化脓性中耳炎以及中耳胆脂瘤是耳科临床常见疾病，主要是通过手术方法治疗，根据病变的严重程度选择合适的手术方式，慢性中耳炎的两种主要的经典术式为完壁式乳突根治和开放式乳突根治。针对此两种术式的优缺点，国内外学者进行技术改进，包括上鼓室开放并外侧壁重建、鼓室乳突腔封闭等[1]。中耳炎分类与手术分型指南（）[2]，对上鼓室开放加鼓室成形术进行了综述，刘阳等对鼓室成形术中上鼓室外侧壁的重建，进行了详细的分析和总结。此次研究主要针对中耳胆脂瘤患者上鼓室开放后行上鼓室外侧壁重建术后疗效的分析。现汇报如下：
1研究材料与方法
1.1临床资料
一般资料：回顾性分析年1月至年12月期间住院患者28例，均为中耳胆脂瘤，其中27例为上鼓室胆脂瘤，均为单耳；年龄7岁～62岁。术前常规行耳内镜、鼻内镜、纯音电测听、颞骨CT扫描检查。鼻内镜检查所有患者鼻咽部未见明显异常。耳部检查：11例为鼓膜松弛部内陷，11例为鼓膜松弛部穿孔，3例为紧张部穿孔（1例边缘性穿孔；2例中央型穿孔），3例鼓膜完整；收集患者纯音测听（包括Hz、Hz、1KHz、2KHz、4KHz）：传导性聋20例，混合性聋8例。颞骨CT：3例乳突为气化型，25例乳突为板障型。
术中资料：23例采用软骨进行上鼓室外侧壁重建，3例采用乳突骨皮质重建，2例采用羟基磷灰石重建。19例采用PORP重建听力，4例采用TORP重建听力，4例患者未听力重建，1例进行了MVP（malleus-vestibule-plasty）听力重建。
术后复诊资料：随访时间为半年至4年，观察鼓膜恢复情况，外耳道形态，纯音测听，鼓室压图。
1.2手术方法（图1，2）
耳后切口，外耳道后壁切开，切除上鼓室外侧骨壁，开放上鼓室，完整暴露锤砧关节，清除上鼓室病变组织，探查听骨链，依据听骨的受损程度，植入PORP或者TORP，行听骨链重建。于上鼓室前后壁自内向外磨出两条骨槽，取耳屏软骨、耳甲腔软骨或乳突骨皮质或羟基磷灰石塑形后置于槽中重建上鼓室外侧壁。于PORP或者TORP表面放置软骨片，颞肌筋膜内置法修补鼓膜。
1.3术后随访
术后2周去除耳道内填塞的碘仿纱条，定期复诊，进行耳镜检查，清除耳道内痂皮，观察上鼓室外侧壁形态、鼓膜恢复情况，并行纯音测听检查。
2统计学方法
使用SPSS软件统计分析，方法为配对t检验，P0.05有统计学意义。
3研究结果
28例患者中，随访时间为半年至4年，所有患者鼓膜恢复良好，外耳道形态良好，上鼓室外侧壁重建材料在位，均未出现胆脂瘤复发。图3、4分别为术前及术后鼓膜像；图5、图6分别为术前及术后颞骨冠状位CT。术后复查鼓室压图及纯音测听结果，7例为A型曲线，21例为C型曲线，平均气骨导差值由术前29.5±14.5dBHL缩小到术后20.5±9.8dBHL，统计学分析，P=0.＜0.05，比较术前术后平均气骨导差值，差异有统计学意义（表1）；Hz、Hz、1kHz、2kHz术前与术后气骨导差值均有统计学差异，P值分别为0.，0.，0.，0.；4kHz术前与术后气骨导差值无统计学差异，P=0.（表2）。
4讨论
早在年，Wullstein[3]提出了对于上鼓室区域病变，可给予上鼓室外侧壁切除后同时使用骨组织进行骨壁重建术，保留了中耳的正常解剖结构，减少内陷袋的形成。SannaM.[4]团队从年开始软骨重建外侧壁，获得了良好的手术效果。之后，国内外越来越多的学者开始熟练掌握上鼓室外侧壁重建技术，并进行不同程度的改良，从而大大降低了中耳炎及胆脂瘤的复发率。
4.1手术适应症的选择在临床工作中手术适应症的掌握至关重要，何种类型的中耳炎患者适合采用上鼓室开放及外侧壁重建同样是我们重点探讨的问题。在年的《中耳炎临床分类和手术分型指南》[2]提出上鼓室切开重建+鼓室成形术：适用于鼓膜松弛部病变及胆脂瘤病变仅局限于上鼓室的病例，上鼓室外侧壁切开清理病变后需以软骨或骨组织重建外侧壁，以防鼓膜外耳道皮瓣内陷形成胆脂瘤回缩袋；同时行听骨链重建和鼓膜修复。张志钢等[5]对21例（21耳）局限性上鼓室胆脂瘤采用上鼓室开放及重建上鼓室外侧壁，所有患者术后愈合好，鼓膜无内陷。对于颧弓根气房发育不良或天盖低垂或者乙状窦前置的乳突同样采用上鼓室开放入路，这样得以充分暴露上鼓室内的病变，Yu等[6]收集35例此类型患者，开放上鼓室并采用乳突骨皮质进行外侧壁重建，术后通过耳CT复查发现绝大部分患者（26耳）乳突鼓室再气化良好，无内陷袋形成。对于乳突气化良好的中耳炎患者，清除上鼓室病变后需行上鼓室外侧壁重建，防止术后感染的进一步扩大。4.2手术方法手术的操作是影响术后恢复的关键因素之一，国内外学者在行上鼓室外侧壁重建术时，细节上有所差异。开放上鼓室外侧壁的手术步骤基本相同，区别在于如何放置鼓室外侧壁重建材料。国外学者SannaM.等[4]将重建材料软骨放在上鼓室缺损处，尽可能向前，中部位于砧骨体与锤骨头之间，防治此部位内陷袋形成；另外一块软骨放置在砧骨长脚与锤骨柄中部的侧面，预防鼓膜后上方内陷。LuetjeC.M.[7]使用自体耳屏软骨行上鼓室外侧壁重建术，由锤骨短凸和锤骨颈连接处作为软骨支撑点。杨明保等[8]上鼓室外侧壁重建方法：重建材料外耳道后壁骨片下端安放在“骨桥”上，上端斜靠在上鼓室天盖。然而，我们团队此研究中上鼓室外侧壁重建的手术方法为：上鼓室前后壁自内向外磨出两条骨槽，取耳屏软骨、耳甲腔软骨或乳突骨皮质或羟基磷灰石塑形后置于槽中重建上鼓室外侧壁。手术过程中有几个要点如下：我们要根据上鼓室外侧壁缺损的大小和部位选择不同的修补材料，缺损较小时可选择耳屏或耳甲腔软骨，缺损较大，可选择面积较大的乳突骨皮质；取软骨时保留一侧的软骨膜，可以预防软骨坏死吸收以及促进鼓膜的成活；重建材料的修剪大小要合适，修剪其边缘时要尽可能减小其与骨壁的接缝间隙；放置重建材料时，尽量使其抵至锤骨，减少空隙存在从而减少鼓膜内陷的发生，重建材料后方如有腔隙存在，可放置小片软骨增加其重建的稳固性。目前重建材料使用耳廓软骨较多，优点是具有弹性和延展性，但缺点是不能骨再生，容易变形；软骨在术后会发生部分吸收，或者发生纤维化[9]；还会不稳固，容易脱入鼓室。除了使用软骨以外，还可以采用乳突骨皮质[6]、羟基磷灰石[10]、自体骨粉[11]等。此次研究中我们28例患者，随访中软骨未出现移位，乳突骨皮质在位，羟基磷灰石未出现排斥反应。术中根据听骨链的受侵程度来决定听骨链的重建方式。胆脂瘤若局限于锤砧关节表面，仅侵蚀Prussak间隙而且锤砧关节未受侵,上鼓室其他间隙正常,则去除胆脂瘤即可，无需重建听骨链；如上鼓室胆脂瘤已破坏锤砧关节表面，侵蚀锤、砧骨和上鼓室各间隙，则需要摘除砧骨及锤骨头，充分暴露了上鼓室前间隙得以彻底清除胆脂瘤，进一步听骨重建，改善术后听力。以上几点（包括重建材料软骨的放置位置、软骨修剪、听骨重建与否）是我们术中重点