学海无涯，医患同舟共济
全面康复，你我携手同行
Greater
Snow
时间：年10月26日
地点：康复大厅，医生办公室
记录者：李晓玲
参加人员：
主任：金德浩
副主任：王彩霞
医师：张寅、邹竟飞、王博、王盼盼、张诗萌
康复治疗师：邓雪、周佳恩、王云霞、李欣怡、闫琦阁、孟令杰、刘芮
患者姓名：庄某某
负责康复治疗师：李晓玲
主诉
左侧肢体活动不灵，伴言语不利5年余。
现病史
患者家属代诉5年余前患者在干家务时突然出现头痛，左侧肢体活动不利，歪倒于床边，伴恶心呕吐，小便失禁，意识恍惚，无肢体抽搐，拨打就诊于我院，行颅脑CT平扫示:脑出血，医院，遂转至青医院*岛院区，行颅脑CT平扫示脑出血并右侧大脑镰下疝，行颅脑动脉CT血管造影检查:考虑动静脉畸形，由急诊收入神经外科行手术治疗(具体不详)，术后患者出现高热，给予物理降温、抗炎、脱水降颅压、营养神经、补液等对症支持治疗，住院期间出现呼吸困难，予气管切开治疗，病情稳定并好转后出院。出院后医院行高压氧治疗，并拔除了气切管。后因手术切口处感染再次就诊于青医院*岛院区，抗炎治疗后好转出院。后间断在我科康复训练治疗，肢体功能障碍较前好转。仍遗留有左侧肢体活动不利，言语不清，左侧偏身疼痛，现为行康复治疗，再次来我院就诊，门诊以“脑出血后遗症”收入我科，患者近日纳眠尚可，小便频，大便干，数日一行。年8月因“癫痫发作”于我科住院治疗，现口服丙戊酸钠缓释片及奥卡西平治疗，年4月发现“冠心病”、”慢性胃炎“、“慢性咽炎”病史
既往史
否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物、食物过敏史。年因“子宫肌瘤”行手术治疗，否认外伤史，输血史不详。预防接种史随当地。
诊断
中医诊断：中风病、气滞血淤
西医诊断：1、脑出血后遗症2、症状性癫痫（继发性癫痫）3、慢性胃炎4、冠状动脉粥样硬化性心脏病5、心功能II级（NYHA）6、慢性咽炎
现康复评定
家庭作业讨论
1、脱离轮椅坐位训练，纠正患者中立位姿势，20分钟/天。
2、扶站位，患侧下肢负重训练即患腿负重，健腿上下台阶。20分钟/组，3组/天。
康复目标
（1）患者诉求：改善步态，减少家属辅助；
（2）康复目标：
?近期目标：促进患肢运动功能恢复，改善躯干抗重力伸展
?远期目标：改善生活自理能力，回归家庭。
下一步治疗方案
通过讨论，患者下一步康复治疗方案如下：
1、继续诱发患者腹式呼吸，改变患者现有的错误的呼吸模式
2、肌力训练：增强核心肌群的稳定，尤其是腹斜肌、躯干肌。
3、重视躯干的旋转及骨盆的运动。
4、从患者整体进行调整，从现有的运动功能中促进患者目标的实现。
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供稿：李晓玲
编辑：邓雪
审核：王彩霞
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