宋×，男，63岁，初诊日期：年7月20日。
主诉：右眼疼痛伴上睑下垂4天。
病史：患者于年7月16日出现头痛，眼干，口干舌燥，右眼不适，于7月17日出现右眼球后疼痛加剧，查颅脑MRI脑实质未见明显异常，双筛窦、右蝶窦炎症改变，诊断为“动眼神经麻痹”。医院，未予明确诊断，予以维生素B1，神经妥乐平、鼠神经营养因子及降糖治疗，具体用法用量不详。患者右眼睑下垂逐渐加重，直至无力上抬。年7月20日就诊于我院门诊时神情，精神好，语言清晰流利，右眼睑下垂，睁眼不能，右瞳孔轻度扩大，右眼球向下斜视，向上、内、下活动受限，向外活动尚可，复视，视力下降，右眼眶及右头颞侧锐痛，对光反射、辐辏反射消失，伴头晕恶心，左侧眼球无异常，四肢活动及感觉无异常，余无不适。舌红，苔薄*，脉滑数。生理反射存在，病理反射未引出。既往高血压病病史、2型糖尿病病史、冠心病病史11年。
查体及实验室检查：右眼睑下垂，眼球向上、下、内活动受限，舌红苔*脉滑数。血常规：白细胞4.56×，中性粒细胞百分比54.3%。年7月21日查颅脑MRI示垂体上缘略膨隆，蝶窦、两侧筛窦内少许炎症。
西医诊断：痛性眼肌麻痹
中医诊断：上胞下垂证候诊断：*热上攻
治疗原则：破瘀散结，清热凉血，通络止痛。
针灸取穴：风池、翳风、睛明、球后、曲池、外关、合谷、太冲、光明、三阴交。
治疗过程：风池、翳风针向鼻尖1寸，行捻转泻法；曲池、外关、合谷、太冲、光明直刺1寸，行捻转泻法；三阴交直刺1寸，捻转补法；睛明、球后避开眼球直刺1寸，提插手法。
中药：以清热解*，活血通络为治则，处方如下：
赤芍15g川芎20g丹参20g丹皮10g
当归20g红花15g*连10g鸡血藤30g
菊花20g穿山甲50g生地*20g石斛20g
桃仁15g土鳖虫50g山萸肉20g三七3g
西药以甲基强的松龙冲击治疗，开始为80mg/日，连用3天后改为60mg/日，连用3天后改为40mg/日，后改为口服强的松20mg/天，维持1周，以后逐周递减。
治疗过程：治疗第1天眶周疼痛明显减轻，右睑上抬3mm；第3天疼痛完全消失，右睑上抬5mm，右眼向内、向上活动受限减轻，复视较前好转；第7天右睑上抬10mm，右眼球活动基本正常，仅遗有复视；第12天右睑上抬12mm，无复视。患者于8月5日痊愈出院。
按语：中医认为本病当属于“上胞下垂”、“头痛”、“视一为二”，究其原委属风热*邪闭阻经络。风为百病之长，善行而数变，风热裹挟热*，壅滞清窍发为本病。瘀热互结是本病病理要点：患者平素思虑过度，且嗜食肥甘厚味，风热*邪郁而化热，火热由气及血，血为之凝滞，灼伤津液，则血行郁滞，导致血涩不畅为瘀热互结，正如《温热论》言“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，所以本病治以破瘀散结，清热凉血，方中重用山甲，土鳖以散血中之瘀，通畅络脉，土鳖虫咸寒归肝经，有破瘀血，续筋骨之效，山甲咸微寒，归肝胃经，活血散结，消痈溃坚之用，《医学衷中参西录》所载“其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”二者共奏破瘀凉血，防止瘀郁生热，化火酿*；辅以桃红四物汤凉血活血，泄血分之热，血凉则热自清，不致煎熬血液成瘀；散血可以孤其热势，不致与热搏结，合用以解血分之*，热从*生，瘀从*结，凉血化瘀有利于解除血分之*，消除瘀热之源。佐以*连、菊花兼清气分，石斛、山萸肉实为散中有补，以防耗血伤阴。
患者以眶周剧痛、单睑下垂、Ⅲ、Ⅳ脑神经损伤为主要表现，糖皮质激素治疗是西医治疗本病首选。经大剂量激素冲击治疗，症状迅速缓解，因而糖尿病合并痛性眼肌麻痹诊断明确。但激素冲击疗法的副作用，如升高血糖、诱发高血压、消化道出血等，也是临床不可忽视的。激素应遵循个体化原则，足剂量足疗程是防止复发的重要因素。患者有高血压、糖尿病史，首先在控制好血压血糖的基础上使用，并注意激素的用量，避免发生骨质疏松、股骨头坏死等并发症。
医案转载：石学敏院士名老中医药专家传承工作室
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