临床问题
下面是一段社区医生接到一位老人的关于复视的电话咨询录音。边听录音边思考复视的问诊要点以及病因分析。
真的有了复视，病情就如此险恶吗？
病例思考
复视可能是危及生命的病理现象的首个征兆，也可能是并无大碍的眼病。因此，快速和系统的评估是至关重要。
问诊
（1）单眼复视还是双眼复视？
单眼复视是指当遮住一只眼时仍出现复视，占复视病例的10%。
双眼复视是指当双眼同时注视时出现复视，遮住任何一只眼复视消失，占复视病例的90%。
单眼复视多见于眼科疾病，包括干眼、角膜病变或疤痕、白内障和非器质性原因。双眼复视一般是因为眼球运动出现问题，病因可分为：核上性、核间性、核性、眼动神经（动眼神经、滑车神经、外展神经）、神经肌肉接头（如重症肌无力）、眼外肌、眼眶机械性限制疾病（如眼眶外伤骨折、眶部肿瘤等）。
（2）垂直复视还是水平复视？
两个图像是垂直分离（一个在另一个上方），还是水平分离（并排）？垂直复视表明眼球有异常的上移或下移[如失代偿的斜视、甲状腺相关眼病、第四颅神经麻痹、眼眶外伤]，而水平复视表明眼球有异常的内收或外展[失代偿的斜视，第六颅神经麻痹、多发性硬化症]。
（3）复视是持续存在、间歇性还是多变的？
如果是间歇性的需询问患者症状出现的时机、持续时间和频率，以及加重和缓解的因素。间歇性复视在傍晚或者疲劳时加重提示重症肌无力或者失代偿的斜视。当更换眼镜时复视加重提示是调节或者眼镜引起的原因（均为良性）。
（4）复视是突发还是逐渐出现的？
复视突然出现往往提示急性病因，如局部缺血或者血管受到压迫。逐渐或者间歇出现可能意味着潜在或长期存在的斜视开始失代偿。开始时间不明确可能在甲状腺相关眼病中出现。
（5）复视是否伴随头痛或眼周疼痛？
复视伴随头痛或眼周疼痛可能提示局部缺血、炎症、感染、颅内压升高或者动脉瘤。新出现的头痛、头皮压痛、不明原因的体重下降或者咀嚼痛，可能存在巨细胞动脉炎。
（6）复视是否伴随无力或疲劳？
伴随无力或疲劳，尤其到傍晚，出现眼睑下垂或吞咽困难，可能为重症肌无力。
（7）最近是否受过外伤？
眶壁爆裂性骨折可能引起眼外肌夹持或损伤。
（8）以前是否有眼病？最近是否刚更换眼镜？
儿童时期斜视或弱视、眼肌手术或者新换了眼镜都可能是复视的病因。
（9）以前是否有慢性疾病？
糖尿病、高血压和血管病理性危险因素都可能与颅神经微循环缺血有关。注意询问甲状腺疾病、癌症和多发性硬化的病史。
（10）最近是否服药？
使用拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁、氟喹诺酮和西酞普兰都可能与复视相关，但都是少见的副作用。
查体
（1）眼球运动/眼位检查：目的是确定复视由哪块眼外肌引起，从而对应相对的颅神经（上斜肌由第Ⅳ颅神经支配，外直肌由第Ⅵ颅神经支配，其他所有眼外肌都由第Ⅲ颅神经支配）。另一个重要的相关检查是有无任何眼球前突，即眼球突出(格雷夫斯病)。
（2）眼睑
上睑下垂可能提示第三颅神经麻痹或者重症肌无力，眼睑退缩可能提示甲状腺相关眼病。
（3）瞳孔
单侧瞳孔散大伴有头痛和复视高度提示颅内动脉瘤（第三颅神经麻痹），这是神经外科急症。
（4）头位
头部向瘫痪肌运动方向转动/倾斜。
（5）视力、屈光状态、裂隙灯及眼底常规检查。
（6）33cm及6m眼位、单眼和双眼运动检查。红玻片法，马氏杆及Hess屏检查，同视机进行9个诊断眼位斜视度的定量检查。
辅助检查
头部MRI
眼眶MRI
垂体MRI
滕喜龙试验
……
总结
复视的病因多种多样。根据眼肌运动障碍的性质分为神经源性、肌源性、机械性和全身免疫性等。
-05-18
李永*谢谢您的认可