来源：
《中国骨与关节损伤杂志》年4月第36卷第4期
作者：
杨鑫权1综述梁晓*2，王欣文2，赵宏谋2审校
1.西医院足踝外科，陕西西安；
2.西安医院足踝外科
Freiberg病又被称为跖骨头骨软骨病或跖骨头缺血性坏死，主要影响跖趾关节功能。Freiberg病是一种少见的骨软骨病，好发于第2或第3跖骨头，第4、5跖骨头少见。疼痛、肿胀、僵硬及活动受限是该病的主要临床表现，并常合并跖趾关节的退行性改变。在多数情况下，非手术治疗Freiberg不能达到预期疗效，而采用手术治疗能够更好地缓解症状并恢复活动。笔者就Freiberg病研究现况及其手术治疗进展作一综述，为临床治疗Freiberg病提供更多样、更合理的参考，报道如下。
01
Freiberg病的流行病学及病因
Freiberg病好发于骨骼发育的青少年时期，老年人也偶有发现。一般来说，单侧足的单个跖骨病变较为多见，双侧受累的病例不到10%；第2跖骨受累占68%，第3跖骨受累占27%，第4跖骨受累占3%，第5跖骨受累极少[1]。大多数Freiberg病的发病高峰年龄为11~17岁，女性与男性的发病比例为5∶1，这也是唯一一种主要影响女性的骨软骨疾病[2]。目前的观点认为导致Freiberg病有多种原因，主要包括创伤、血管损伤及生物力学改变，而其他系统性疾病如糖尿病、系统性红斑狼疮、血液高凝状态等也可能与Freiberg病的进展有关[2]。Freiberg与Smillie首先指出创伤是导致Freiberg病的主要原因，并认为这种创伤多发生在第1跖骨过短、内翻或过度活动的足部[3]。当第2跖骨相对较长时，跖骨在正常步态下容易承受更大的应力。拇趾僵硬、足拇外翻等破坏第1跖骨轴线正常承重功能的畸形也会增加第2跖骨所承担的负荷。第2跖骨承担负荷的增加会导致跖骨重复的微骨折，失去软骨下骨的血液供应，最终形成松质骨的塌陷和软骨变形[4]。血供也是导致Freiberg病的一种重要因素，跖骨头部血管分布的尸体研究表明，在跖骨头血供中，尤其是第2和第3跖骨头部的血供有多种变异，可导致无血管性坏死[4-5]。跖骨头缺血性坏死发生的一般病理过程为跖骨头动脉的机械压迫、动脉痉挛、骨骺缺血，长时间压迫导致血管闭塞，最后骨吸收、骨重塑、骨塌陷和关节病变形成[1]。目前尚没有研究对感染、内分泌紊乱、系统性红斑狼疮、使用类固醇药物等其他因素予以明确的定论，但是在Freiberg病的诊治过程中仍要注意这些因素的影响。
02
Freiberg病的临床表现
早期Freiberg病患者（SmillieⅠ、Ⅱ期）通常表现为第2跖趾关节或其他跖趾关节水平的足底或背侧疼痛，关节活动范围减小，赤足行走或穿着高跟鞋时疼痛加剧，这是因为行走增加的压力会转移致跖骨头上[4]；对于部分早期Freiberg病患者来说，跖趾关节的压痛也可能是唯一的体征。中晚期Freiberg病患者（SmillieⅢ~Ⅴ期）可能出现关节肿胀、僵硬、骨性隆起、活动范围降低等症状，根据关节炎变化的严重程度观察，可能会在被动关节运动时出现明显研磨感，严重时可出现爪形趾或交叉趾的畸形[6]。Freiberg病诊断时要与应力性骨折、神经瘤、小跖关节痛和关节囊炎相鉴别[2]。体格检查时可发现足底或足背部关节周围的压痛、足趾肿胀或抬高，而且由于长期足底脂肪垫的受压及应力改变，在受累跖骨头下可有胼胝体形成。查体时可采用Lachman试验评估关节的稳定性，根据近节趾骨相对于跖骨头的平移量进行分级，并与对侧足部进一步比较。当检查发现关节出现背侧半脱位时可认为是Freiberg病的可疑征象，而患者常常会合并关节局部疼痛表现[7]。
03
Freiberg病的影像学评估与分期
采用标准的X线片评估Freiberg病基于足部三视图（正位、侧位、斜位），疾病早期跖骨头的骨性结构和关节软骨看起来相对正常，只出现关节间隙不对称增宽，随着疾病的进展可能会出现跖骨头扁平、软骨下骨密度增加、关节间隙进行性变窄[2,4,7]。处于疾病早期阶段的Freiberg病通过X线片难以确诊时，进行MRI检查可能有助于进一步确诊[8]。MRI对于跖骨头坏死的诊断更为敏感，跖骨头坏死一般在MRIT1加权图像上表现为低信号，T2加权图像上表现为低信号和高信号的混合。Smillie等[3]根据对跖骨头部结构变化的观察提出了经典的Smillie分期，这也是目前最常用的分期系统。SmillieⅠ期：局部缺血的骨骺出现细小的裂隙骨折，骨折周围的松质骨出现硬化；与邻近的干骺端骨相比，患处骨骺端明显供血不足。SmillieⅡ期：跖骨头中心的硬化松质骨发生吸收，导致背侧软骨下骨塌陷，而跖骨头的边缘和足底软骨保持完整，跖骨头部轮廓发生改变。SmillieⅢ期：跖骨头中心骨质进一步吸收，中央部分塌陷更深，并且在两边形成突出骨质，跖底软骨保持完整。SmillieⅣ期：关节面中央部分塌陷到一定程度，跖骨头内外侧及背侧突出骨质骨折并形成游离体，解剖结构已经无法恢复正常。SmillieⅤ期：出现跖趾关节病伴跖骨头扁平畸形，只有跖骨头足底侧的部分软骨保持原始轮廓，跖骨干增粗致密，大部分游离体在关节对合面之间被磨碎，出现游离体体积缩小甚至游离体消失。
04
Freiberg病的手术治疗方法
Freiberg病的手术治疗方法可分为保留关节的手术方式（如截骨术、钻孔减压术、关节清理术等）和重建关节的手术方式（如关节成形术、骨软骨移植术、关节置换术等）。
4.1关节清理术
开放式和关节镜下关节清理术在文献中均有报道，关节镜下清理可采用背侧或背内侧入路，开放式清理常规采用背侧入路。术中清理跖趾关节游离体及骨赘，将背侧剥脱软骨掀起后对软骨下骨进行清理，并用克氏针进行钻孔减压，最后将软骨瓣修复缝合固定[9]。Erdil等[10]报道了14例接受关节清理和跖骨头重建手术的SmillieⅣ、Ⅴ期Freiberg病，平均随访40.2个月，术后AOFAS评分显著增加。Sproul等[11]评估了10例有不同程度活动受限的Freiberg病，关节清理术后所有患者的症状都得到了改善，而且多数患者恢复了80%的关节活动范围。目前单纯行关节清理术治疗Freiberg病的文献报道较少，该术式仅适用早期的患者，多与其他术式联用。相对于开放手术，关节镜手术则可明显减少对血运的损伤，也不会影响后期的手术治疗。
4.2跖骨头钻孔减压术
跖骨头钻孔减压术多用于缓解与缺血性坏死相关的骨内压力升高症状[12-13]，可在跖骨头结构发生改变之前促进坏死区的血运重建，而且骨内压力降低也会使疼痛减轻[14]。Freiberg等[15]报道1例双侧Freiberg病，左足行跖骨头关节置换、近节趾骨部分切除术，对侧4个月后出现症状，行跖骨头钻孔减压术，经过5年随访，患者疼痛消失并能够不受限制参加体育运动。Dolce等[16]报道了2例采用跖骨头钻孔减压术治疗的早期Freiberg病，用1根直径1.1mm克氏针进行钻孔减压，术后患者症状减轻。跖骨头钻孔减压术一般不单独应用，联合关节清理术治疗早期Freiberg病患者可能会取得良好的效果。有学者建议使用钻头钻孔，因为使用克氏针进行减压时可能会导致孔洞堵塞而阻碍骨内压力引流[16]。
4.3关节内闭合楔形截骨术
关节内闭合楔形截骨术常规作跖骨头背侧切口，对跖骨头背侧行楔形截骨，截去坏死区域，将跖骨头跖侧完好的关节软骨面转向背侧负重区，以替代坏死区域并恢复关节一致性。Gauthier等[17]于年首次报道了背侧闭合楔形截骨术，83例Freiberg病中53例行闭合楔形截骨术，平均随访22个月，只有1例双足患者的一侧跖骨持续疼痛。Helix-Giordanino等[18]报道了28例（30足）Freiberg病，平均随访6.5年，28例对手术效果满意，术后测量跖骨平均缩短2mm，跖趾关节半脱位、脱位各1例，无其他并发症。Liu等[19]描述了关节镜下对跖骨头行背侧闭合楔形截骨术治疗Freiberg病的方法，术中克氏针固定，术后4~6周不负重，取出克氏针后可开始足趾活动和负重行走，术后恢复良好。理论上关节内截骨术可以恢复跖骨头的血液供应，防止进一步畸形和塌陷，在临床中常获得不错的疗效。
4.4关节外闭合楔形截骨术
关节外闭合楔形截骨术常规作跖骨背侧切口清理关节腔及跖骨头，对跖骨颈背侧行楔形截骨，将跖骨头向背侧抬高。相对于关节内截骨术，该术式并未将坏死区切除。Chao等[20]报道了13例行关节外背侧闭合楔形截骨术的Freiberg病患者，术后石膏固定4周，平均随访40个月，11例功能评定为优或良，2例出现疼痛。Ikoma等[21]也报道了13例行关节外背侧闭合楔形截骨术并采用缝合固定Freiberg病患者，术中使用了一种不可吸收混纺缝合线，术后夹板固定1周，患者3周后可以完全负重，疼痛减轻，活动范围改善，未观察到并发症。关节外闭合楔形截骨术相对关节内截骨时跖骨短缩更为明显，对于第2跖骨过长的Freiberg病患者更为适用，但是术中应把握好截骨量，避免跖骨过度短缩引起并发症。
4.5Weil截骨术
Weil截骨术中常规作背侧切口，截骨时楔形尖端应更靠近端使截骨面更加水平，更容易用螺钉固定，远端则完全切除坏死区域的骨质。Edmondson等[22]报道17例接受Weil截骨术治疗的Freiberg病，术后6周患者仅足跟负重，AOFAS评分较术前明显改善。Kim等[23]报道19例采用Weil截骨术治疗的Freiberg病，术后AOFAS评分增加，疼痛VAS评分降低，跖趾关节活动度获得明显改善，但出现3例转移性跖骨痛，1例漂浮趾和1例僵硬趾。Lee等[24]对15例Freiberg病行Weil截骨术，平均随访47个月，跖骨长度平均缩短3.2mm，跖趾关节平均活动度由术前的29.4°提高到术后的46.5°。Weil截骨术通过缩短跖骨长度、降低固有肌张力并抬高跖骨头来治疗Freiberg病，固定更加稳定，是对关节内闭合楔形截骨术的改进，也是一种临床常用的手术方式。
4.6Jacoby截骨术
Jacoby截骨术采用跖骨头背侧切口，术中修整变形的跖骨头，用微型摆锯在跖骨颈背侧V形截断跖骨（V形截骨尖端距离跖骨头关节面0.5cm），然后在截骨的近端截骨面两边各截除一个楔形的骨块，旋转跖骨头并复位截骨面，用螺钉或克氏针垂直截骨面固定。陈兆*等[25]报道18例（21足）采用Jacoby术治疗的SmillieⅡ、Ⅲ期Freiberg病，术后第2天可穿免矫形鞋行走，平均随访38.4个月，所有患者跖趾关节处疼痛症状消失，关节活动自如。刘勇等[26]报道了13例行Jacoby截骨术的SmillieⅡ~Ⅳ期Freiberg病，总体治疗效果满意，但术后1例跖趾关节活动时疼痛，1例内固定松动且骨折延迟愈合。Jacoby截骨术通过双平面楔形截骨以短缩跖骨并减少跖骨头承受的压力，进而达到治疗目的。目前国内外关于Jacoby截骨术的报道较少，缺乏长期随访。
4.7跖趾关节成形术
跖趾关节成形术常规作跖骨头背侧切口，清理关节内剥脱软骨、骨赘，将跖骨头切除，并置入明胶海绵维持关节间隙，术后可用克氏针交叉固定。马强等[27]报道了18例行关节成形术的晚期Freiberg病，平均随访34.5个月，术后多数患者关节疼痛明显改善，但出现4例转移性跖痛。在Freiberg病晚期阶段（SmillieⅣ、Ⅴ期），单纯关节切除成形术可能会导致一些并发症和畸形而限制活动[28]，因此有研究者提倡软组织间置术[7]。Abdul等[29]报道了23例选择局部带蒂的骨膜和脂肪作为关节间置物的Freiberg病，术中将跖趾关节背侧约5cm长的带蒂覆盖物和骨膜皮瓣缝合成一卷，在跖趾关节成形术后将移植物定位于关节间隙并向下缝合至跖板。Cevik等[28]报道了24例以趾短伸肌腱作为关节间置物行跖趾关节成形术治疗的中晚期Freiberg病，平均随访.8个月，末次随访时AOFAS评分平均80分，22例AOFAS评分为优或良。跖趾关节成形术的间置物可采用不同组织，如趾伸肌腱、掌长肌腱和腓骨短肌腱等，术中可在跖趾关节内创造一定的空间，缓冲跖趾关节的压力，并给予关节一定的活动度。当手术效果欠佳时也可为患者进一步手术留有余地，是一种灵活多变的手术方式。
4.8跖趾关节置换术
跖趾关节置换术采用背侧切口，将跖趾关节切除后用克氏针于髓腔钻孔，将人工关节置入髓腔中，重建跖趾关节的对合关系。Bordelon等[30]最早报道采用硅胶假体跖趾关节置换术治疗Freiberg病，术后患者症状显著改善。吴仕舟等[31]报道13例采用Swanson假体行跖趾关节置换术的SmillieⅣ、Ⅴ期Freiberg病，术后平均随访16个月，所有患者疼痛及活动度较术前明显改善，无明显并发症。马强等[27]报道了24例采用硅胶假体行跖趾关节置换术治疗的晚期Freiberg病，平均随访34.5个月，术后未出现明显并发症，跖趾关节功能恢复，疗效满意。跖趾关节置换术能够挽救跖趾关节功能并保持一定足趾外观，是治疗终末期退行性跖趾关节疾病有效方法之一。临床上其他人工关节置换方式也有应用[32]，如全陶瓷关节和人工软骨半关节置换术，但都有可能出现置入物松动、骨质侵蚀和飘浮趾畸形等并发症。
4.9骨软骨移植术
骨软骨移植术采用镶嵌式自体骨软骨移植，从同侧膝关节外侧或其他非承重部位采集骨软骨栓，对跖趾关节进行清理后将软骨栓移植于跖骨头坏死区域，重建关节负重区。Hayashi等[33]采用了一种骨软骨移植术治疗SmillieⅣ期Freiberg病，术后1年患者疼痛完全消失，恢复正常的运动。Ajis等[34]也报道了一种同种异体跖骨远端骨软骨移植重建术治疗Freiberg病（其中4例为晚期Freiberg病），平均随访36个月，所有患者均保持同种异体跖头存活，术后疗效满意。Georgiannos等[35]采用骨软骨移植术治疗中晚期Freiberg病（SmillieⅢ、Ⅳ期），平均随访时间46个月，术后6周开始锻炼，术后10周左右恢复完全运动。目前骨软骨移植术治疗Freiberg病的临床疗效得到许多学者的肯定[35-36]，均认为这是一个相对安全和有效的手术方式，即使存在广泛软骨损伤的情况下也能替换正常的跖头关节面，恢复跖趾关节的一致性。但骨软骨移植术的缺点是需要在正常软骨面取骨，造成人为损伤，而且对近节趾骨存在关节炎改变的Freiberg病患者能否能取得良好效果还需要进一步研究。
4.10血管束植入术
血管束植入术的要点是剥离出跖背动静脉分支，清理跖骨头并用克氏针钻孔减压，于跖骨头横形钻孔形成骨道，将游离的跖背动静脉分支血管束植入骨道中缝合固定。臧谋圣等[37]采用血管束植入术治疗11例Freiberg病，术后给予石膏固定4~6周，并适当给予抗血管痉挛及抗凝药物，术后平均随访26个月，7例功能评定结果为优，3例为良，1例为可，但4例术后疼痛未能完全消除。关于血管束植入术的研究报道较少，而且手术方式相对复杂，但重建血运的方式为治疗跖骨头缺血性坏死提供了新的思路，需要进一步完善前瞻性研究和长期随访来肯定疗效。
综上所述，Freiberg病是一种临床上相对少见的疾病，会严重影响患者的生活质量和正常活动。Freiberg病的手术治疗方法可分改变跖骨生物力学和异常生理的手术（如关节清理术、钻孔减压术、截骨术等），以及恢复关节一致性或解决畸形及后期关节炎变化的手术（如关节清理、关节置换术、骨软骨移植术等）。如何选择合理手术方式治疗Freiberg病目前仍存在争议，但无论选择哪一种手术方式必须考虑到患者的年龄、症状、畸形、病理阶段和整体足部力学等多重因素，并根据患者的需求制定个性化手术方案。
参考文献
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